Đêm thành phố đầy sao karaokcông thức ép đồ tím võ lâm miễn phí

     
MỤC LỤC VĂN BẢN
*
In mục lục

BỘ Y TẾ -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Số: 1857/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 05 tháng 7 năm 2022

QUYẾT ĐỊNH

VỀVIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤPVÀ MẠN”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cơ cấutổ chức của Bộ Ytế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quảnlý khám, chữa bệnh.

Bạn đang xem: Đêm thành phố đầy sao karaokcông thức ép đồ tím võ lâm miễn phí

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướngdẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy timcấp và mạn” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thaythế Quyết định số 1762/QĐ-BYT ngày 17 tháng 04 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế vềviệc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạntính”.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cụctrưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc SởY tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộcBộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Thứ trưởng phụ trách Đỗ Xuân Tuyên (để b/c); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn

HƯỚNGDẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ MẠN(Banhành kèm theo Quyết định số 1857/QĐ-BYT ngày 05 tháng 7 năm 2022 củaBộ trưởng Bộ Y tế)

CHỈ ĐẠO BIÊNSOẠN

PGS.TS. Nguyễn TrườngSơn

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương NgọcKhuê

ĐỒNG CHỦ BIÊN

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

PGS.TS. Phạm NguyễnVinh

PGS.TS. Phạm MạnhHùng

THAM GIA BIÊNSOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

GS.TS. Trương QuangBình

PGS.TS. Hồ ThượngDũng

ThS. Văn Đức Hạnh

BSCKII. Nguyễn ThanhHiền

PGS.TS. Châu Ngọc Hoa

TS. Nguyễn Thị ThuHoài

PGS.TS. Đỗ Quang Huân

PGS.TS. Phạm MạnhHùng

PGS.TS. Trần Văn Huy

TS. Nguyễn Trọng Khoa

GS.TS. Đỗ Doãn Lợi

GS.TS. Huỳnh Văn Minh

ThS. Nguyễn Thị ThanhNgọc

ThS. Trương Lê Vân Ngọc

TS. Phan Đình Phong

GS.TS. Đặng Vạn Phước

PGS.TS. Nguyễn NgọcQuang

GS.TS. Nguyễn Lân Việt

GS.TS. Phạm NguyễnVinh

THƯ KÝ

ThS.BS. Văn Đức Hạnh

DS. Đỗ Thị Ngát

ThS. Trương Lê Vân Ngọc

TS.BS. Phan ĐìnhPhong

CN. Đỗ Thị Thư

MỤC LỤC

I. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘVÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM

1. Định nghĩa suy tim

2. Phân loại suy tim

3. Phân giai đoạn suytim

4. Phân độ chức năngcủa suy tim

5. Suy tim cấp và suytim mạn

II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀUTRỊ SUY TIM MẠN

1. Chẩn đoán suy timmạn

2. Điều trị suy tim mạnvới phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%)

2.1. Điều trị nộikhoa

2.2. Điều trị bằngthiết bị

2.3. Thay (ghép) tim

2.4. Điều trị dựatrên kiểu hình của suy tim

3. Điều trị suy tim vớiphân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%)

3.1. Điều trị nộikhoa

3.2. Điều trị bằngthiết bị

4. Điều trị suy timphân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)

5. Phòng ngừa tiênphát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim

III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀUTRỊ SUY TIM CẤP

1. Định nghĩa suy timcấp

2. Nguyên nhân và cácyếu tố thúc đẩy suy tim cấp

2.1. Các nguyên nhânhay gặp nhất của suy tim cấp

2.2. Các yếu tố thúcđẩy

3. Chẩn đoán suy timcấp

4. Điều trị suy tim cấp

4.1. Mục tiêu điều trịsuy tim cấp

4.2. Nguyên tắc chungtrong điều trị suy tim cấp

4.3. Những tình huốngcần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tim mạch đặcbiệt

4.4. Các biện pháp điềutrị cụ thể

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC: Trường môn Tim mạchHoa Kỳ

ACE-I: Ức chế menchuyển

AHA: Hội Tim mạch họcHoa Kỳ

ALĐMP: Áp lực động mạchphổi

ARB: Chẹn thụ thểAngiotensin

ARNI: Ức chế thụ thểneprilysin và angiotensin

BNP: B-typenatriuretic peptide (peptide bài niệu) CRT: Tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim

CRT-D: Tạo nhịp tái đồngbộ tim kèm chức năng khử rung tim

CRT-P: Tạo nhịp tái đồngbộ tim (không kèm chức năng khử rung tim)

ĐMC: Động mạch chủ

EF: Phân suất tốngmáu

ESC: Hội tim mạchchâu Âu

ECMO: Hệ thống trao đổiôxy ngoài cơ thể

HFSA: Hội suy tim HoaKỳ

IABP: Bóng đối xung độngmạch chủ

ICD: Máy khử rung timtự động cấy vào cơ thể

ISDN: Isosorbidedinitrate

LBBB: Blốc nhánh trái

LVAD: Thiết bị hỗ trợthất trái

NYHA: Hội Tim mạchNew York

MCS: Hỗ trợ tuần hoàncơ học

MRA: Thuốc đối khángaldosterone (hoặc thuốc ức chế thụ thể mineralocorticoid)

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP: N-terminalpro-B-type natriuretic peptide (peptide bài niệu)

PSTM: Phân suất tốngmáu

PVI: Cô lập tĩnh mạchphổi điều trị rung nhĩ

RAA: Renin -Angiotensin - Aldosterone

SGLT2i: Thuốc ức chếkênh đồng vận chuyển natri-glucose 2

TAVI: Thay van động mạchchủ qua đường ống thông

TEE MVR: Sửa van hailá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông

VNHA: Hội Tim mạch HọcViệt Nam

I.ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM

1.Định nghĩa suy tim

Suy tim là một hội chứnglâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân vàbệnh học khác nhau. Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượngtim khi gắng sức hay khi nghỉ.

Xác định nguyên nhânsuy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị thích hợp. Phần lớn suy timlà do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên bệnhlý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối loạn nhịp và dẫntruyền cũng góp phần dẫn đến suy tim.

*

Hình1. Định nghĩa toàn cầu về suy tim

*

Hình2. Nồng độ peptide bài niệu trợ giúp chẩn đoán suy tim

2.Phân loại suy tim

Phân loại suy tim dựatrên phân suất tống máu thất trái (bảng 1)

Bảng1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn

Loại suy tim

PSTM giảm

PSTM giảm nhẹ

PSTM bảo tồn

Tiêu chuẩn

1

Triệu chứng cơ năng (±) thực thể

Triệu chứng cơ năng (±) thực thể

Triệu chứng cơ năng (±) thực thể

2

PSTM thất trái ≤ 40%

PSTM thất trái 41 - 49%

PSTM thất trái ≥ 50%

3

-

-

Chứng cứ khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu

3.Phân giai đoạn suy tim

Theo hướng dẫn củaAHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn.

- Giai đoạn A: cónguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứngcơ năng suy tim.

- Giai đoạn B: có tổnthương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng củasuy tim.

- Giai đoạn C: có tổnthương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim.

- Giai đoạn D: suytim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.

4.Phân độ chức năng của suy tim

Theo Hội Tim mạch NewYork, còn gọi là phân độ NYHA, được áp dụng trong giai đoạn suy timC và D (bảng 2).

Bảng2. Phân độ NYHA dựa vào mức nặng của triệu chứng và mức hạn chế hoạt động thể lực

Độ I

Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở.

Độ IV

Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.

5. Suy tim cấpvà suy tim mạn

Suy tim được chiathành hai thể: suy tim mạn và suy tim cấp. Suy tim mạn đề cập đến những bệnhnhân đã được chẩn đoán và đang điều trị suy tim ổn định hoặc những người bệnhcó triệu chứng suy tim khởi phát từ từ. Khi suy tim diễn biến nặng lên còn gọilà suy tim “mất bù” thường khiến bệnh nhân phải nhập viện và sử dụng các thuốcđường tĩnh mạch, giai đoạn này người ta định nghĩa là suy tim cấp.

II.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

1.Chẩn đoán suy tim mạn

Chẩn đoán suy tim dựatrên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm dò cậnlâm sàng. Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có triệu chứng cơ năng của suytim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan củarối loạn chức năng tim. Phác đồ chẩn đoán suy tim được thể hiện ở hình 3 dưới đây.

*
 Hình 3. Qui trìnhchẩn đoán suy tim

Bảng3. Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể của suy tim

Các triệu chứng cơ năng của suy tim

Các triệu chứng thực thể của suy tim

Điển hình

Đặc hiệu

- Khó thở

- Cơn khó thở kịch phát về đêm

- Giảm khả năng gắng sức

- Mệt mỏi

- Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức

- Phù mắt cá chân

- Tĩnh mạch cổ nổi

- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương

tính

- Tiếng ngựa phi

- Tăng diện đập của mỏm tim

Ít điển hình

Kém đặc hiệu

- Ho về đêm

- Thở rít

- Cảm giác chướng bụng

- Mất cảm giác ngon miệng

- Lú lẫn (đặc biệt ở người già)

- Trầm cảm

- Hồi hộp, đánh trống ngực

- Chóng mặt

- Ngất

- Cảm giác khó thở khi cúi người

- Tăng cân (> 2kg/tuần)

- Sụt cân (trong suy tim nặng)

- Teo cơ (suy kiệt)

- Có tiếng thổi ở tim

- Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu)

- Ran ở phổi

- Tràn dịch màng phổi

- Nhịp tim nhanh

- Loạn nhịp tim

- Thở nhanh

- Thở Cheyne - Stokes

- Gan to

- Cổ chướng

- Đầu chi lạnh

- Thiểu niệu

- Mạch nhanh, nhỏ.

Việc phối hợp các triệuchứng lâm sàng với tiền sử bệnh hoặc các yếu tố nguy cơ của suy tim có thể giúpnâng cao giá trị chẩn đoán, do đó, cần chú ý khai thác toàn diện tiền sử sức khỏe của người bệnh.Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng suy tim bao gồm: tiền sử bịnhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnhthận mạn, đang điều trị những thuốc/hóa chất có khả năng gây độc cho cơ tim, tiềnsử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử…

Các phương pháp chẩnđoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, địnhlượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng hay các xét nghiệmtế bào hoặc sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim. Vai tròcủa từng phương pháp được thể hiện trong bảng 4 và bảng 5.

Bảng4. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng được khuyến cáo ở người bệnh nghi ngờsuy tim

Phương pháp chẩn đoán

Các peptide bài niệu

- Nên chỉ định ở cơ sở có thể thực hiện

- Ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim:

● B-type natriuretic peptide (BNP)

● N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP)

Điện tim 12 chuyển đạo

- Hình ảnh điện tâm đồ bình thường: ít khả năng suy tim

- Hình ảnh điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức bộ QRS giãn rộng): tăng khả năng chẩn đoán suy tim

Siêu âm tim

- Biện pháp thăm dò chính khảo sát chức năng tim

- Các thông tin chính: phân suất tống máu thất trái, kích thước các buồng tim, vận động các thành tim, tính chất các van tim, chức năng tâm trương, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi

Chụp X-quang tim phổi

- Hỗ trợ chẩn đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch phổi nổi

- Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi

Các xét nghiệm máu thường quy

- Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quá trình điều trị

- Gồm: công thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan đánh giá chức năng gan, lipid máu, tuyến giáp…

Bảng5. Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân suy tim

Phương pháp chẩn đoán

Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực)

- Giúp phát hiện triệu chứng cơ năng của suy tim trong trường hợp không khai thác được rõ ràng từ người bệnh.

- Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở người bệnh đang cân nhắc tái tưới máu mạch vành.

- Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), bệnh van tim hoặc những trường hợp khó thở không giải thích được nguyên nhân, siêu âm tim gắng sức có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

Cộng hưởng từ tim

Trong chụp cộng hưởng từ tim, hình ảnh thu được trong pha muộn với gadolinium (LGE), thì T1 và sự phân bố thể tích dịch ngoại bào cho phép đánh giá được mức độ xơ hóa/ sẹo cơ tim dưới nội tâm mạc, điển hình với trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim trái ngược với hình ảnh tổn thương sẹo ở lớp giữa thành tim trong bệnh cơ tim dãn nở (giãn).

Ngoài ra, cộng hưởng từ tim còn cho phép phân biệt các tình trạng tổn thương cơ tim đặc trưng như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid (amyloidosis), sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng sắt và bệnh loạn sản cơ tim gây rối loạn nhịp.

Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành

Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành có thể chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình với bệnh mạch vành, hoặc những trường hợp mà các biện pháp gắng sức thể lực không xâm lấn không thể loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.

Chụp xạ hình SPECT (single-photon emission CT)

Chụp xạ hình chùm đơn photon (SPECT) có thể được chỉ định để đánh giá tình trạng thiếu máu và sống còn cơ tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm cơ tim. Chụp xạ hình với Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate được chứng minh là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể trans- thyretin.

Chụp động mạch vành qua da

Chụp động mạch vành qua da là phương pháp thăm dò chẩn đoán được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim có cơn đau thắt ngực hoặc đau ngực “kiểu mạch vành” mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu nhằm mục đích chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương động mạch vành. Phương pháp này cũng có thể được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm có nguy cơ từ trung bình đến cao mắc bệnh mạch vành và ở những bệnh nhân có khả năng cần can thiệp tái tưới máu.

2.Điều trị suy tim mạn với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%)

2.1. Điều trị nộikhoa

Điều trị nội khoa đượccoi là nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm vàcần phải được tối ưu hóa trước khi cân nhắc bất kì phương pháp can thiệp khôngsử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép.

Ba mục tiêu chínhtrong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm:

- Giảm tỉ lệ tử vong.

- Dự phòng tái nhậpviện do suy tim mất bù.

- Cải thiện triệu chứng,khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.

Điều trị nội khoaluôn gắn liền với các biện pháp điều chỉnh lối sống phù hợp:

- Chế độ ăn uống,sinh hoạt: ăn giảm muối, hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc lá, tránh các chấtgây độc cho cơ tim…

- Chế độ nghỉ ngơi hợplý, không được gắng sức quá mức

- Chế độ hoạt động, tậpluyện thể lực phù hợp với mức độ suy tim

● Những điểmthiết yếu trong điều trị nội khoa với người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm

Các nhóm thuốc nền tảng(còn gọi là các nhóm thuốc “trụ cột”), bao gồm: (1) Nhóm ức chế hệrenin-angiotensin bao gồm ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thểangiotensin (ARB) hoặc ức chế kép neprilysin và angiotensin (ARNI); (2) Chẹnbeta giao cảm; (3) Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hay khángaldosterone (MRA); và (4) Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 tại ốngthận (ức chế SGLT2) giúp giảm tử vong, giảm nhập viện vì suy tim, cải thiện triệuchứng suy tim ở người bệnh suy tim có phân suất tống máu giảm.

ARNI được lựa chọn ởbệnh nhân NYHA II-III, ACE-I hoặc ARB được chỉ định cho bệnh nhân NYHA từII-IV, ACE-I được chỉ định trong những tình huống không có khả năng dùng ARNI,ARB nên được dùng khi người bệnh không dung nạp được với ACE-I hoặc không có khảnăng dùng ARNI.

Nhóm ức chế kênh đồngvận chuyển Natri-glucose tại ống thận (ức chế SGLT2). Thuốc có tác dụng giảmtái hấp thu/tăng thải glucose và natri. Hai thuốc trong nhóm này làdapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh cókèm theo đái tháo đường hay không.

Bốn “trụ cột” chínhtrong điều trị nội khoa đề cập ở trên nên cân nhắc kết hợp sớm nhằm mang lại lợiích tối đa cho người bệnh nhưng luôn phải lưu ý khía cạnh cá thể hóa và đảm bảoan toàn. Một người bệnh, trong từng giai đoạn diễn biến của suy tim, có thểdung nạp tốt với kết hợp đủ cả 4 thuốc nhưng cũng có thể chỉ là 3, 2 hoặc 1trong 4 loại. Cần lưu ý chỉ dùng 1 thuốc duy nhất đại diện cho mỗi nhóm trongphác đồ (ví dụ: chỉ dùng 1 thuốc hoặc ACEI hoặc ARNI hoặc ARB).

Ngoại trừ nhóm ức chếSGLT2 được sử dụng với liều cố định, người bác sĩ thực hành luôn cần lưu ý điềuchỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc ACE-I hoặc ARB, chẹn beta giao cảm vàMRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được.

Bên cạnh 4 nhóm thuốc“trụ cột”, cần dùng thuốc lợi tiểu quai trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu ứtrệ dịch.

*

Hình4. Phác đồ điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

a ACE-I khi không khả năng dùng ARNI, ARB khikhông dung nạp với ACE-I hoặc không có khả năng dùng ARNI; b khi phù hợp

● Những thuốcđược khuyến cáo trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

1) Thuốc ứcchế men chuyển (ACE-I)

- Ức chế men (enzym)xúc tác chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II làm giảm nồng độ AngiotensinII, đồng thời làm tăng nồng độ Bradykinin, một chất tác dụng gần như ngược chiềuvới Angiotensin II. Kết quả thuốc sẽ tác động điều chỉnh hệ Renin - Angiotensin- Aldosterone (RAA) gây giãn mạch (cả tiểu động mạch và tĩnh mạch), dẫn tới làmgiảm cả tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng cho tim.

- Thuốc giúp cải thiệntiên lượng và giảm triệu chứng ở bệnh nhân suy tim mạn.

- Chống chỉ định vàthận trọng: Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.

2) Thuốc chẹnbeta giao cảm

- Hạn chế sự kíchthích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, một cơ chế điều hòa ngược trongsuy tim mạn.

- Giúp cải thiện sốngcòn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm đột tử do tim.

- Hiện nay, có 4 loạithuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol,metoprolol, bisoprolol và nebivolol.

- Lợi ích của chẹnbeta giao cảm xuất hiện chậm và lâu dài. Cần dùng liều thấp khi khởi trị, sauđó tăng dần.

- Chống chỉ định: suytim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản…

3) Thuốc ứcchế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)

- Hay còn gọi là thuốclợi tiểu kháng aldosterone, không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà còn hạn chế tác dụngthái quá của tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làm giảm co mạch đồngthời với tình trạng giữ muối nước, phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năngnội mạc…

- Thuốc làm giảm tỷ lệtử vong và nhập viện ở những bệnh nhân suy tim nặng.

- Chống chỉ định vàthận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu.

4) Thuốc ứcchế thụ thể neprilysin và angiotensin (ARNI)

- Phức hợpSacubitril/Valsartan (Sacubitril là tiền chất, sau đó chuyển hóa thành chất ứcchế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu) được khuyến cáo nhưđiều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensinII.

- Có thể cân nhắcSacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn địnhngay mà không cần bắt buộc phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thểtrước.

- Chống chỉ định vàthận trọng: tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thậnhai bên, phụ nữ có thai…

- Cần lưu ý ngưng thuốcACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằngARNI.

5) Thuốc ứcchế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)

- Làm tăng đào thảiđường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ốngthận.

- Hiện nay 2 thuốc làdapagliflozin hoặc empagliflozin được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim phân suấttống máu giảm bất kể có kèm theo đái tháo đường hay không. Các thuốc được chứngminh giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Thuốc còn được chứngminh có hiệu quả giảm các biến cố thận cấp và ngăn ngừa sự suy giảm chức năngthận về dài hạn.

- Chống chỉ định vàthận trọng: chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Tình trạng giảm nhẹ mức lọccầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chungkhông dẫn tới ngừng thuốc.

6) Thuốc ứcchế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB):

- Ức chế trực tiếp thụthể AT1 nơi angiotensine II gây ra tác dụng trên các tổ chức đích (mạch, thận,tim…). Khác với thuốc ức chế men chuyển, các thuốc ức chế thụ thể AT1 củaangiotensine II không làm tăng bradykinin nên ít gây ra các tác dụng phụ như hokhan, phù mạch (gặp khá phổ biến khi dùng ACE-I).

- Gần giống ACE-I,các thuốc ARB tác dụng lên hệ RAA dẫn tới giãn mạch, cải thiện chức năng tâm thất...

- Được chỉ định khi bệnhnhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không có khả năng điều trị với ARNI.

- Chống chỉ định vàthận trọng: tương tự như thuốc ACE-I.

● Một số nhómthuốc khác trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

1) Thuốc lợitiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)

- Tăng thải muối nước,giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim, có thể chỉ định cho tất cả các giaiđoạn của suy tim nếu có ứ huyết.

- Nhóm thuốc lợi tiểutác dụng lên quai Henle (Furosemid). Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điềutrị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.

- Nhóm thuốc lợi tiểuthiazide: Hydrochlothiazide, Indapamide...

2) Thuốcglucosid trợ tim:

- Liều thấp digoxin (khoảng0,125 mg/ngày) giúp giảm triệu chứng và tái nhập viện trong suy tim mạn.

- Liều cao digoxintheo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vongvà hiện nay không còn được khuyến cáo.

- Chỉ định: Suy tim vớicung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm theo cácrối loạn nhịp trên thất, đặc biệt là rung nhĩ hay cuồng nhĩ với đáp ứng tần sốthất nhanh.

- Chống chỉ định: Nhịptim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff - Parkinson - White, bệnhcơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổinặng.

3) Thuốc chẹnkênh f (Ivabradine)

- Có tác dụng làm giảmtần số nhịp xoang.

- Khuyến cáo trên bệnhnhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm hoặc khi bệnh nhânkhông dung nạp với chẹn beta giao cảm.

- Thuốc được chứngminh làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suytim.

- Chống chỉ định: nhịptim chậm

4) Thuốc kếthợp Hydralazine và isosorbide dinitrate

- Chỉ định trên bệnhnhân suy tim (bệnh nhân da đen) EF

- Điều trị thay thếcho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có chống chỉ định.

Bảng6. Liều lượng các thuốc điều trị suy tim PSTM giảm đã được nghiên cứu chứngminh

Liều khởi đầu

Liều đích

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACE-I)

Captopril

6.25 mg, ngày 3 lần

50 mg, ngày 3 lần

Enalapril

2.5 mg, ngày 2 lần

10 - 20 mg, ngày 2 lần

Lisinopril

2.5 - 5 mg, ngày 1 lần

20 - 35 mg, ngày 1 lần

Perindopril

2.5 - 5 mg ngày 1 lần

10 - 20 mg ngày 1 lần

Ramipril

2.5 mg, ngày 2 lần

5 mg, ngày 2 lần

Trandolapril

0.5 mg, ngày 1 lần

4 mg, ngày 1 lần

ARNI

Sacubitril/valsartan

49/51 mg, ngày 2 lần

97/103 mg, ngày 2 lần

CHẸN BETA GIAO CẢM

Bisoprolol

1.25 mg, ngày 1 lần

10 mg, ngày 1 lần

Carvedilol

3.125 mg, ngày 2 lần

25 mg, ngày 2 lần

Metoprololsuccinate (CR/XL)

12.5-25 mg, ngày 1 lần

200 mg, ngày 1 lần

Nebivolol

1.25 mg, ngày 1 lần

10 mg, ngày 1 lần

MRA

Spironolactone

25 mg, ngày 1 lần

50 mg, ngày 1 lần

ỨC CHẾ SGLT2 (SGLT2-I)

Dapagliflozin

10 mg, ngày 1 lần

10 mg, ngày 1 lần

Empagliflozin

10 mg, ngày 1 lần

10 mg, ngày 1 lần

ỨC CHẾ THỤ THỂ AT1 ANGIOTENSIN II (ARB)

Candesartan

4 mg, ngày 1 lần

32 mg, ngày 1 lần

Losartan

50 mg, ngày 1 lần

150 mg, ngày 1 lần

Valsartan

40 mg, ngày 2 lần

160 mg, ngày 2 lần

CÁC THUỐC KHÁC

Ivabradine

5 mg, ngày 2 lần

7.5 mg, ngày 2 lần

Digoxin

62.5 µg , ngày 1 lần

250 µg , ngày 1 lần

Hydralazine/Isosorbide dinitrate

37.5mg/20mg , ngày 3 lần

75 mg/40 mg, ngày 3 lần

Bảng7. Thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn

Thuốc

Liều khởi đầu

Liều tối đa

Chu kỳ dùng

Lợi tiểu quai

Furosemide

20 - 40 mg ngày 1 hoặc 2 lần

600 mg

6 - 8 giờ

Bumetanide

0.5-1.0 mg ngày 1 hoặc 2 lần

10mg

4 - 6 giờ

Torsemide

10-20 mg ngày 1 lần

200mg

12 - 16 giờ

Lợi tiểu nhóm thiazide

Hydrochlorothiazide

25 mg ngày 1 hoặc 2 lần

100 mg

6 - 12 giờ

Indapamide

2.5 mg ngày 1 lần

5 mg

36 giờ

Metolazone

2.5 mg ngày 1 lần

20mg

12 - 24 giờ

Lợi tiểu giữ Kali

Amiloride

5.0 mg ngày 1 lần

20 mg

24 giờ

Thuốc đối kháng Arginine Vasopressin

Tolvaptan

15 mg ngày 1 lần

60 mg

2.2. Điều trị bằngthiết bị

● Tạo nhịptái đồng bộ cơ tim (CRT):

- Cơ chế: máy tạo nhịptâm nhĩ và hai tâm thất hoặc tạo nhịp thất trái và thất phải để “tái đồng bộ”hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồngbộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng).

- Hiện nay, phương phápđiều trị này được chỉ định tốt nhất ở những bệnh nhân suy tim với EF ≤ 35%, nhịpxoang kèm phức bộ QRS ≥ 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng(NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

● Máy phárung tự động cấy vào cơ thể (ICD)

- Dự phòng tiên phátđột tử do tim: Bệnh nhân suy tim nặng EF ≤ 35%, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm,có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhânsau: bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mớiNMCT cấp trong vòng 40 ngày).

- Dự phòng thứ phát độttử do tim: Bệnh nhân suy tim tiền sử ngừng tim do rung thất hoặc tim nhanh thấtgây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm ≥ 1 năm.

2.3. Thay(ghép) tim

● Chỉ định

- Bệnh nhân suy timgiai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoathông thường.

- Dưới 65 tuổi và cókhả năng tuân thủ điều trị chặt chẽ.

● Chống chỉ định:

- Tăng ALĐMP cố định.

- Ung thư đang tiếntriển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm.

- Bệnh lý toàn thântiên lượng nặng (suy gan, suy thận...).

2.4. Điều trị dựatrên kiểu hình của suy tim

*

Hình5. Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm dựa trên kiểu hình của bệnh

Chú thích: ACE-I: thuốcức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể angiotensin; ARNI: ức chế thụ thểangiotensin/neprilysin; CRT-D: tạo nhịp tái đồng bộ tim kèm chức năng khử rungtim; CRT-P: tạo nhịp tái đồng bộ tim không kèm chức năng khử rung tim; ICD: thiếtbị khử rung tim tự động cấy vào cơ thể; ISDN: isosorbide dinitrate; LBBB: blốcnhánh trái; MCS: hỗ trợ tuần hoàn cơ học; MRA: thuốc kháng thụ thểmineralcorticoid; PVI: cô lập tĩnh mạch phổi điều trị rung nhĩ; SGLT2i: chất ứcchế đồng vận chuyển natri-glucose 2; TAVI: thay van động mạch chủ qua đường ốngthông; TEE MVR: sửa van hai lá bằng kẹp hai bờ van qua đường ống thông.

Xanh lá: Mứcchỉ định loại I (chỉ định rõ ràng) theo các khuyến cáo

Vàng: Mức chỉđịnh loại IIa (chỉ định cân nhắc) theo các khuyến cáo

3.Điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (EF: 41-49%)

3.1. Điều trị nội khoa

1) Các biệnpháp chung

Giống như điều trịsuy tim phân suất tống máu giảm, các biện pháp chung cần thực hiện nghiêm ngặtbao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, giảm muối, vận độngthể lực… phù hợp theo khuyến cáo hiện hành.

Xem thêm: Cách Tăng Âm Lượng Máy Tínngan Hang Tmcp Hang Hai Viet Nam Uy Tín Năm 2021

Điều trị tối ưu các bệnhtim mạch đi kèm theo khuyến cáo: tăng huyết áp, bệnh động mạchvành, đái tháo đường, rung nhĩ…

2) Thuốc điềutrị

Cho tới nay, chưa cónghiên cứu ngẫu nhiên nào được thiết kế để đánh giá hiệu quả của các thuốc choriêng nhóm suy tim này. Tuy nhiên, đã có một số bằng chứng về lợi ích được rútra từ một số thử nghiệm tiến hành trên các nhóm suy tim trong đó có suy tim vớiEF giảm nhẹ.

- Thuốc lợitiểu:Thuốc lợi tiểu được chỉ định sử dụng (đơn trị liệu hoặc kết hợp) để kiểm soáttình trạng ứ dịch nếu có.

- Thuốc ức chếSGLT2:Thuốc ức chế SGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ giúp giảmnhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Nghiên cứu gần đây cho thấyempagliflozin có hiệu quả làm giảm nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch. Dữliệu ban đầu của nghiên cứu với dapagliflozin cũng cho kết quả tương tự ở nhữngbệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn. Chưa có dữ liệu vớicác thuốc ức chế SGLT2 khác.

- Chất ức chếthụ thể angiotensin-neprilysin: Có thể cân nhắc chỉ định giúp giảm làm giảmnhập viện do suy tim và tử vong tim mạch.

- Thuốc ức chếmen chuyển (ACE-I): Có thể cân nhắc sử dụng. Nhiều trong số những bệnh nhânsuy tim với phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ có kèm theo bệnh động mạchvành, tăng huyết áp hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơtim. Trong những trường hợp này, ACE-I có thể mang lại lợi ích.

- Thuốc ức chếthụ thể angiotensin II (ARB): Tương tự như thuốc ức chế men chuyển, ARB cóthể được cân nhắc chỉ định để điều trị các bệnh tim mạch đồng mắc.

- Thuốc chẹnbeta giao cảm: Có thể cân nhắc chỉ định ở những bệnh nhân phù hợp (tần số timnhanh, bệnh mạch vành kèm theo…).

- Thuốc đốikháng thụ thể mineralocorticoid (MRA): Là một thuốc có tácdụng lợi tiểu nhẹ, MRA có thể được cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân suy tim vớiphân suất tống máu thất trái giảm nhẹ.

3.2. Điều trị bằngthiết bị

ICD: Ở bệnh nhânsuy tim PSTM giảm nhẹ, chỉ cân nhắc ICD khi có chỉ định dự phòng thứ phát đột tửdo tim. Ngược lại, hiện chưa có bằng chứng dùng ICD cho mục tiêu dự phòng tiênphát.

CRT: Hiện tạicũng không đủ bằng chứng ủng hộ điều trị CRT cho bệnh nhân suy tim PSTM giảm nhẹ.Chúng ta chỉ xem xét cho bệnh nhân nếu bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp và khảnăng phải tạo nhịp thất > 40% thời gian.

4.Điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%)

- Tôn trọng các biệnpháp chung như đã đề cập ở các phần trên.

- Tìm và xử trínguyên nhân, các bệnh đồng mắc tim mạch và ngoài tim mạch ở người bệnh. Đặc biệt,bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn có tăng huyết áp cần kiểm soátchặt chẽ, đạt đích điều trị. Bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ cần chú ý các tiếpcận xử trí rung nhĩ tối ưu theo khuyến cáo.

- Lợi tiểu (đặc biệtlợi tiểu quai) được chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng ứ huyết để làm giảm triệuchứng.

- Thuốc ức chế thụ thểSGLT2 nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM bảo tồn nhằm làm giảm nguy cơnhập viện và tử vong tim mạch. Cũng giống như ở nhóm suy tim có phân suất tốngmáu giảm nhẹ, empagliflozin có những dữ liệu cho thấy giảm nhập viện do suy timvà tử vong tim mạch, dapagliflozin cũng cho kết quả ban đầu tương tự.

- Các thuốc ức chếmen chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, MRA, ARNI có thể được cân nhắcchỉ định ở những người bệnh phù hợp.

5.Phòng ngừa tiên phát suy tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển suy tim

- Điều trị tăng huyếtáp được khuyến cáo nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim, và phòng ngừanhập viện vì suy tim.

- Điều trị với statinđược khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch hoặc đã có bệnh tim mạchnhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim và phòng ngừa nhập viện vì suytim.

- Các thuốc ức chế thụthể SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) được khuyến cáo ở bệnhnhân đái tháo đường có nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc ở bệnh nhân có bệnh tim mạchnhằm phòng ngừa nhập viện vì suy tim.

- Tránh lối sống tĩnhtại, béo phì, ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia quá mức được khuyếncáo để phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim.

III. CHẨNĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

1.Định nghĩa suy tim cấp

Suy tim cấp là bệnhlý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển nhanhchóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ ytế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm.Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do tiến triển xấuđi của suy tim mạn tính.

2.Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

2.1. Bảy nguyên nhânhay gặp nhất của suy tim cấp:

- Hội chứng động mạchvành cấp.

- Tăng huyết áp cấp cứu.

- Rối loạn nhịp tim(rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm).

- Nguyên nhân cơ học(hở van tim cấp, thủng thành tim…).

- Tắc động mạch phổi.

- Nhiễm trùng.

- Chèn ép tim.

2.2. Các yếu tố thúcđẩy:

- Bệnh lý tại tim:viêm cơ tim cấp, lóc tách thành động mạch chủ…

- Các bệnh lý ngoàitim: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận cấp, thiếu máu, bệnh chuyển hoá (cườnggiáp, suy giáp, nhiễm ceton máu do tiểu đường, suy thượng thận), thai kỳ và bấtthường chu sinh.

- Các yếu tố khác: chếđộ ăn (ăn nhiều muối, lượng nước uống vào tăng), không tuân thủ điều trị (ngưngthuốc hoặc thay đổi liều thuốc), do thuốc và độc chất (thuốc kháng viêmnonsteroid, corticoid, thuốc ức chế co bóp cơ tim, hoá chất độc trên tim, rượu,chất kích thích) và các tổn thương tim do thầy thuốc gây ra khi làm can thiệptim.

3.Chẩn đoán suy tim cấp

Chẩn đoán suy tim cấpdựa vào kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng.

3.1. Lâm sàng:

Các dấu hiệu và triệuchứng lâm sàng của suy tim cấp thường gặp gồm: khó thở, mệt mỏi, ăn kém, sụthoặc tăng cân và tiểu ít. Người bệnh cần được đánh giá lâm sàng theo các triệuchứng sung huyết và tình trạng giảm tưới máu như sau:

- Các triệu chứngsung huyết: khó thở khi nằm, phù phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, ganto, cổ trướng và phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.

- Tình trạng giảm tướimáu: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh và ẩm, tụt huyết áp, thiểu niệu và giảm chứcnăng thận.

3.2. Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cậnlâm sàng góp phần chẩn đoán xác định, tìm hiểu nguyên nhân và tiên lượngsuy tim cấp. Các xét nghiệm bao gồm:

- Các xét nghiệm nênlàm: điện tim, siêu âm tim, troponin, peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP),creatinin, điện giải đồ và tình trạng sắt huyết thanh.

- Các xét nghiệm cânnhắc chỉ định gồm: X-quang tim phổi thẳng, siêu âm phổi.

- Các xét nghiệm khácđược chỉ định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng: D-dimer, TSH, procalcitonin, lactat,bão hoà Oxy, khí máu.

*

Hình6. Lưu đồ chẩn đoán xác định suy tim cấp

a: Xét nghiệmcơ bản gồm troponin, creatinine máu, điện giải đồ, TSH, chức năng gan, D-dimerkhi nghi ngờ tắc động mạch phổi và procalcitonin khi nghi ngờ nhiễm trùng, khímáu động mạch nếu có suy hô hấp và lactate máu nếu có giảm tưới máu cơ quan.

b: Cận lâmsàng đặc biệt khác gồm: chụp động mạch vành nếu nghi ngờ hội chứng động mạchvành cấp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang nếu nghĩ đến tắc động mạchphổi.

c: Giá trị chẩnđoán suy tim cấp của NT-proBNP khi >450 pg/mL nếu 900pg/mL nếu từ 55 đến 75 tuổi; >1.800 pg/mL nếu >75 tuổi.

4.Điều trị suy tim cấp

4.1. Mục tiêu điều trịsuy tim cấp:

- Giai đoạn cấp: xácđịnh nguyên nhân suy tim cấp, giảm triệu chứng, cải thiện sung huyết và tướimáu tạng, phục hồi ôxy, hạn chế tổn thương tạng (tim, thận, gan, ruột…) vàphòng ngừa huyết khối.

- Giai đoạn bán cấp:xác định nguyên nhân suy tim cấp, cải thiện triệu chứng và dấu hiệu suy tim, hạnchế tổn thương tạng, phòng ngừa huyết khối.

- Trước khi ra việnvà theo dõi lâu dài: cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, cải thiệnsung huyết hệ thống, phòng ngừa tái nhập viện sớm, cải thiện tử vong.

4.2. Nguyên tắc chungtrong điều trị suy tim cấp:

- Điều trị càng sớmcàng tốt: tại thời điểm nhập viện, xử trí ngay nếu người bệnh cần hỗ trợ thôngkhí, tuần hoàn hoặc tiêm/truyền thuốc cấp cứu. Sau đó người bệnh được bắt đầu điềutrị đặc hiệu theo nguyên nhân hoặc các biện pháp điều trị chuyên biệt theo cácbệnh cảnh lâm sàng khác nhau.

- Xác định sớm nguyênnhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: tốt nhất trong vòng 60 - 120 phútkể từ khi người bệnh nhập viện.

- Điều trị dựa theocác dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng.

- Theo dõi sát tìnhtrạng lâm sàng và xét nghiệm trong quá trình điều trị để thay đổi phác đồ xửtrí kịp thời.

4.3. Những tình huốngcần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tim mạch đặc biệt:

- Bệnh nhân cần đặt nộikhí quản hoặc có nguy cơ phải đặt nội khí quản.

- Dấu hiệu/triệu chứngcủa giảm tưới máu mô.

- SpO2

- Co kéo các cơ hô hấphoặc tần số thở > 25 chu kì/phút

- Tần số tim 130 chu kì/phút

- Huyết áp tâm thu độngmạch

4.4. Các biện pháp điềutrị cụ thể:

■ Oxy liệupháp

- Chỉ định thở ôxykhi SpO2

- Thông khí không xâmnhập áp lực dương: giúp cải thiện suy hô hấp, tăng oxy hoá máu, giảm PaCO2 và cảithiện pH máu được chỉ định khi thở ôxy kính mũi hoặc mask túi không đáp ứng.

- Đặt nội khí quản vàthở máy xâm nhập: khi người bệnh suy hô hấp tiến triển không đáp ứng với ôxy liệupháp hoặc không đáp ứng với thở máy không xâm nhập áp lực dương.

■ Thuốc lợitiểu

- Thuốc lợi tiểu quaifurosemid là nền tảng trong điều trị suy tim sung huyết. Thuốc lợi tiểu quainên được sử dụng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán suytim.

- Liều khởi đầu furosemidtĩnh mạch nên tương đương 1 - 2 lần liều uống hàng ngày trước khi nhập viện đốivới người đang dùng lợi tiểu đường uống. Nếu người bệnh chưa dùng furosemid thìnên khởi đầu bằng liều 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch. Cần đánh giá natri niệu sau 2giờ hoặc tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ để điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểuquai cho phù hợp (xem hình 7). Tránh dùng lợi tiểu quai liều quá cao vì có thểdẫn đến tổn thương thận cấp và kháng lợi tiểu.

- Truyền tĩnh mạchliên tục không tốt hơn so với tiêm tĩnh mạch cách quãng lợi tiểu quai khi theodõi trong vòng 72 giờ các thông số lâm sàng như khó thở, mức độ sung huyết,thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ NT-proBNP.

- Phối hợp lợi tiểuquai với lợi tiểu khác như thiazid hoặc tolvaptan… để tăng hiệu quả của lợi tiểuquai và cải thiện triệu chứng sung huyết.

*

Hình7. Phác đồ sử dụng lợi tiểu trong điều trị suy tim cấp

a: Liều tối đahàng ngày của lợi tiểu quai (tĩnh mạch) thường 400 - 600 mg, có thể lên đến1.000 mg ở bệnh nhân suy chức năng thận nặng.

b: Điều trị kếthợp thêm vào với lợi tiểu quai các thuốc lợi tiểu tác động ở những vị trí khácnhau trên thận.

C: Có, K: Không

■ Thuốc dãn mạch

- Thuốc dãn mạch đườngtĩnh mạch chỉ nên được chỉ định trong trường hợp suy tim cấp do cơn tăng huyếtáp hoặc suy tim cấp có huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg. Trong các trường hợp khác,vai trò của thuốc dãn mạch không tốt hơn so với điều trị thường quy bằng lợi tiểuquai đường tĩnh mạch.

- Cần theo dõi huyếtáp, tình trạng lâm sàng khi sử dụng thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch.

■ Thuốc tăngco bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch

- Mục đích sử dụng: cảithiện tưới máu các cơ quan, nâng huyết áp.

- Thuốc tăng co bópcơ tim và thuốc tăng co mạch được xem xét chỉ định trong thời gian ngắn.

- Nên chỉ định thuốcsớm khi người bệnh có tụt huyết áp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mô trongkhi đủ khối lượng tuần hoàn.

- Không chỉ định thườngquy các thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch. Mặt khác sử dụngcác thuốc này trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ gây tổn thương cơtim.

- Nên sử dụng liều thấpthuốc tăng co bóp cơ tim kết hợp với thuốc tăng co mạch hơn là tăng liều đơn độcmột thuốc.

- Noradrenalin có thểưu thế hơn so với dopamin trong trường hợp sốc tim.

Bảng8. Liều lượng thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng co mạch trong suy tim cấp

Thuốc

Tốc độ truyền

Dobutamine

2 - 20 µg/kg/min (beta+)

Dopamine

3 - 5 µg/kg/min; inotropic (beta+)

>5 µg/kg/min: inotropic (beta+), vasopressor (alpha+)

Milrinone

0,375 - 0,75 µg/kg/min

Norepinephrine

0,2 - 1,0 µg/kg/min

Epinephrine

0,05 - 0,5 µg/kg/min

Chú thích: beta+:tác động lên thụ thể beta; alpha+: tác động lên thụ thể alpha;inotropic:tăngco bóp cơ tim; vasopressor: tăng co mạch.

■ Digoxin

- Chỉ định khi bệnhnhân suy tim cấp có rung nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh (>110 CK/phút).

- Liều lượng: nếu bệnhnhân chưa sử dụng digoxin trước đó thì có thể tiêm luôn tĩnh mạch 0,25 - 0,5mgdigoxin. Nếu bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ bệnh thậnmạn tính) thì cân nhắc dùng liều digoxin thấp hơn.

■ Morphin

- Không sử dụngmorphin thường quy trong điều trị suy tim cấp do thuốc làm tăng nguy cơ thở máyxâm nhập, tăng nguy cơ tử vong tại viện và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyênnhân.

- Morphin chỉ nên cânnhắc chỉ định trong trường hợp người bệnh khó thở hoặc đau nhiều vàkhông cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác.

■ Hỗ trợ tuầnhoàn cơ học ngắn ngày

- Các biện pháp hỗ trợcơ học ngắn ngày gồm: ECMO, IABP, LVAD… được chỉ định như là biện pháp bắc cầunối chờ các can thiệp tích cực hơn hoặc chờ cơ tim hồi phục.

- Được chỉ định trongtrường hợp sốc tim hoặc suy tim nặng kém đáp ứng với các biện pháp điều trịnội khoa thường quy.

■ Thay thế thận

- Siêu lọc thận(CRRT: continuous renal replacement therapy) không khuyến cáo thường quy,thường được chỉ định khi không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tăng kali máu nặng(> 6,5 mmol/L), toan máu nặng (pH 25 mmol/L vàcreatinine máu > 300 umol/L.

■ Phòng ngừathuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Dự phòng thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc chốngđông khác trừ khi có chống chỉ định hoặc không cần thiết (bệnh nhân đang dùngthuốc chống đông đường uống).

■ Điều trị phẫuthuật hoặc can thiệp: nên được xem xét khi:

- Hội chứng động mạchvành cấp có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp, thủng tim, thủng vách liên thất):bắc cầu mạch vành đồng thời sửa chữa biến chứng cơ học.

- Hở van tim cấp: sửavan hoặc thay van tim nhân tạo.

- Hẹp van hai lákhít: nong van hai lá bằng bóng qua da.

- Hẹp van động mạchchủ nặng: thay van ĐMC qua da hoặc nong van ĐMC tạm thời trong lúc chờ thayvan.

- Rối loạn nhịp chậm:đặt máy tạo nhịp tạm thời.

■ Đánh giátrước khi ra viện và kế hoạch điều trị sau khi ra viện

- Điều trị nội khoa tốiưu đóng vai trò quan trọng trong cải thiện tiên lượng gần ở người bệnh suy timcấp.

- Khởi trị SGLT2i sớmcho các bệnh nhân suy tim cấp giai đoạn ổn định trước khi ra viện kèm hoặckhông kèm đái tháo đường được chứng minh giảm sớm tổng biến cố tim mạch gồm tửvong, suy tim và cải thiện thang điểm chất lượng cuộc sống.

- Khởi trị ARNI(sacubitril/valsartan) ở các bệnh nhân suy tim cấp có phân suất tống máu giảmgiai đoạn ổn định trước khi ra viện được chứng minh giảm NT-proBNP.

- Xem xét khởi trị sớmchẹn beta giao cảm giao cảm với liều lượng thấp khi lâm sàng không còn các dấuhiệu sung huyết.

- Có kế hoạch hẹnkhám lại sớm (sau 1- 2 tuần) đối với bệnh nhân suy tim cấp sau khi ra viện đểđánh giá lại các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, tình trạng sung huyết,huyết áp, tần số tim cũng như làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận,điện giải đồ và có thể peptide lợi tiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo chẩnđoán và điều trị suy tim 2021 của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2021).

2. Khuyến cáo cập nhậtchẩn đoán và điều trị suy tim 2022 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường MônTim Mạch Học Hoa Kỳ/Hội suy tim Hoa Kỳ (AHA/ACC/HFSA 2022).

3. Khuyến cáo cập nhậtchẩn đoán và điều trị suy tim 2022 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (VNHA2022).